Chirurgia mini-invasiva e video toracoscopica (VATS)

Chirurgia Mini Invasiva E Video Toracoscopica VATS

La possibilità di eseguire interventi di minima invasività sul torace diviene praticabile negli anni ‘50 con le tecniche di mediastinoscopia e mediastinotomia anteriore per eseguire biopsie profonde o interventi curativi ( timectomia transcervicale ) con minime incisioni e modesto traumatismo, ma solo nel 1991 con la tecnica di video-toracoscopia ( Video Assisted Thoracic Surgery = VATS ) si è resa disponibile la tecnologia completamente innovativa che consente di eseguire una grande varietà di interventi anche complessi e demolitivi con minima invasività.

La Video - Toracoscopia è una tecnica che consente di eseguire interventi anche complessi su tutte le strutture del torace, osservando il campo operatorio in un monitor attraverso uno strumento ottico introdotto nel torace e collegato ad una telecamera. Si opera con lunghi strumenti miniaturizzati attraverso accessi ( Ports ) che richiedono incisioni minime sul torace: la perfetta definizione dell'immagine e l'ingrandimento del campo operatorio consentono una grande precisione tecnica. La mini - invasivita' della tecnica consente di minimizzare il trauma, il dolore, il danno estetico e la degenza postoperatoria anche per interventi complessi.

 

Approfondimento

La tecnologia Video – Endoscopica ha rivoluzionato tutti i campi dell’endoscopia operativa e della chirurgia consentendo di visualizzare su un monitor un campo di lavoro endoscopico o chirurgico lasciando libere le mani dell’operatore per eseguire interventi anche complessi.

In Chirurgia Toracica la video – assistenza ha migliorato la precisione di interventi già codificati da decenni ( Video – Mediastinoscopia, Video – Mediastinotomia ) ma soprattutto la VATS ha creato la possibilità di raggiungere tutti gli organi del torace per eseguire interventi anche .sofisticati e demolitivi, di altissima chirurgia ( come le lobectomie polmonari per cancro ).

La Video – Assistenza consente anche di operare con incisioni limitate ( Mini-Toracotomie ) utilizzando strumenti chirurgici convenzionali con invasività ridotta e maggior sicurezza in casi complessi.
Ogni distretto del torace è aggredibile in VATS, a scopo diagnostico e terapeutico, con indicazioni che spaziano dalla semplice esecuzione di biopsie, al trattamento radicale di tumori con interventi di altissima chirurgia.

PATOLOGIA PLEURICA

VERSAMENTI RECIDIVANTI

Il versamento pleurico la cui natura non sia stata precisata dopo indagini radiologiche, esami biochimici, batteriologici e citologici rappresenta una delle più comuni indicazioni alla VATS, attuabile sia in anestesia locale che generale. Questa tecnica permette di asportare il liquido presente, di eseguire biopsie pleuriche con altissima sensibilità e specificità diagnostica e di creare aderenze fra le pleure ( pleurodesi ) per prevenire la recidiva del versamento.

PLEURITI ACUTE E SUBACUTE FIBRINO-PURULENTE

Nel periodo che va mediamente dalla seconda alla quarta settimana di una pleurite acuta, l'essudato fibrino-purulento non è asportabile con un drenaggio. In queste circostanze un intervento videotoracoscopico permette di eseguire una perfetta toillette pleurica . Anche le pleuriti purulente ( empiemi ) possono essere trattate con successo.

PLEURITI CRONICHE

Le pleuriti croniche possono presentare rilevanti difficoltà di diagnosi differenziale con i tumori della pleura. Le biopsie in VATS sono essenziali per risolvere il problema.

NEOPLASIE PLEURICHE BENIGNE ( resezione chirurgica )

Le neoplasie pleuriche benigne riscontrate radiologicamente, che possono entrare in diagnosi differenziale con varie neoplasie toraciche, se di dimensioni limitate, sono facilmente asportabili in VATS.

NEOPLASIE PLEURICHE MALIGNE ( biopsia e pleurodesi )

Nelle neoplasie pleuriche maligne primitive ( Mesotelioma ) e secondarie la VATS ha un ruolo definitivo per diagnosi e/o stadiazione. Le neoplasie pleuriche maligne secondarie si presentano prevalentemente con versamento pleurico recidivante, spesso una malattia nella malattia, costringendo a ricorrenti aspirazioni del liquido ( toracentesi ). La pleurodesi assume un ruolo fondamentale nel trattamento del versamento e specificamente il "talcaggio" toracoscopico è la più efficace.

PATOLOGIA POLMONARE

PNEUMOTORACE ( collasso polmonare parziale o totale da rottura di una bolla polmonare )

Patologia relativamente frequente in giovani peraltro sani.

Vi è generale consenso sul principio che la VATS sia indicata al secondo episodio di pneumotorace spontaneo: dopo il primo episodio il rischio di recidiva è infatti di circa il 35%. L’intervento può essere di resezione, in presenza di bolle enfisematose, ma fondamentalmente si basa sul talcaggio pleurico: 1,6-2 grammi di “talco” vengono insufflati nel cavo pleurico per causare una pleurodesi chimica; questa tecnica ha pressocchè sostituito quella di pleurodesi per abrasione della pleura, precedentemente adottata, gravata da minor percentuale di successo e maggiore aggressività chirurgica.

ENFISEMA

Gli interventi di riduzione del volume polmonare Lung Volume Reduction ) per il trattamento dell’enfisema grave hanno numerosi sostenitori dell'approccio VATS, giustificato dai buoni risultati e dall’apparente minor morbilità correlata a questa tecnica. Studi comparativi fra VATS bilaterale e sternotomia hanno dimostrato minor mortalità e più rapida ripresa clinica nel trattamento mini-invasivo.

NODULI (BIOPSIA ESCISSIONALE )

La asportazione completa dei noduli periferici del polmone rappresenta uno dei punti di forza della VATS. E’, infatti noto che la biopsia di noduli piccoli e periferici per via transbronchiale o percutanea è gravata da un alto tasso di insuccessi e/o di falsi negativi che ne limitano l'indicazione; la pratica del controllo radiologico a distanza di tempo non è totalmente affidabile. In questo contesto la VATS ha risolto molti problemi con la biopsia escissionale e l'esame istologico estemporaneo del nodulo. La localizzazione del nodulo può presentare delle difficoltà, superabili con vari accorgimenti fra i quali probabilmente il più pratico è l' impiego di un filo guida posizionato sotto controllo TC. Metodologie più sofisticate sono l’impiego di una sonda ecografica o l'iniezione intralesionale di un tracciante radioattivo seguita da localizzazione con un detector.

NEOPLASIE ( STAGING, ASPORTAZIONE RADICALE )

Il ruolo della VATS nella stadiazione del carcinoma polmonare può essere determinante confermando condizioni di inoperabilità come ad esempio in presenza di modesti versamenti pleurici neoplastici.
Il trattamento chirurgico di neoplasie in stadio precoce con VATS o mini-toracotomia video-assistita si è dimostrato quanto meno altrettanto valido rispetto alle tecniche tradizionali in toracotomia standard, per cui questa tecnica gode di crescente favore per la limitata invasività ed i vantaggi connessi.

PATOLOGIA MEDIASTINICA

Il mediastino è un distretto particolarmente vantaggioso per l'impiego della VATS: il tessuto cellulo-adiposo scarsamente vascolarizzato che circonda le strutture nobili si presta ad una dissezione video-toracoscopica ottimale. La finalità del procedimento può essere diagnostica o terapeutica e non di rado la biopsia escissionale di neoformazioni capsulate e/o benigne assomma i due aspetti.

ADENOPATIE E TUMORI MALIGNI (BIOPSIA)

Per la biopsia di adenopatie ( patologia delle ghiandole linfatiche ) e/o di tumori del mediastino ricorriamo usualmente a biopsie con ago. In caso di insuccesso le tecniche mini-invasive di mediastinoscopia e mediastinotomia anteriore consentono di eseguire facilmente prelievi ottimali. Il ruolo della VATS, data la sua complessità e l'elevato costo, è quindi limitato ai rari casi in cui le metodiche più semplici siano state inefficaci a quei pazienti con lesioni piccole e profonde raggiungibili solo mediante accurata e sofisticata dissezione.

CISTI E TUMORI BENIGNI ( ASPORTAZIONE RADICALE)

Le cisti congenite, anche di grandi dimensioni, si prestano bene al trattamento video-toracoscopico, come pure piccoli tumori benigni: in questo caso spesso trattamento diagnostico e terapeutico coincidono.

TIMECTOMIA E MIASTENIA

Il trattamento della miastenia ( malattia che causa deficit della contrazione muscolare ) prevede l'asportazione del timo e del tessuto adiposo circostante. L' accesso chirurgico tradizionale con apertura dello sterno viene attualmente considerato eccessivamente traumatizzante. Prevalgono i sostenitori di tecniche mini-invasive: cervicotomia con "split sternale" ( piccola incisione al collo e nella parte superiore dello sterno ). Anche la VATS ha consentito di realizzare timectomie allargate al tessuto adiposo circostante, che hanno le stesse caratteristiche di radicalità degli interventi convenzionali, ma sono particolarmente vantaggiose per pazienti fragili come i miastenici.

CHILOTORACE

E’ una rara, grave patologia contraddistinta da versamento pleurico costituito da chilo ( linfa ), usualmente legata a patologie tumorali, o complicanza di interventi sul torace.
Il trattamento più radicale ed efficace consiste nella legatura del dotto toracico ( il più grande vaso linfatico dell’organismo ) eseguibile in VATS.

PATOLOGIA DELL’ ESOFAGO

PATOLOGIA BENIGNA

Fra le affezioni dell'esofago che si prestano al trattamento video-chirurgico il reflusso gastro-esofageo, le ernie hiatali, l'acalasia e i diverticoli rappresentano una eccellente indicazione. ( Video-Laparoscopia ).

TUMORI MALIGNI

Gli interventi di asportazione video-toracoscopica di neoplasie esofagee sono particolarmente complessi e per questo eseguiti in un numero limitato di centri altamente specialistici con risultati non ancora validati da grandi casistiche.

PATOLOGIA DEL SISTEMA NERVOSO AUTONOMO

SIMPATICECTOMIA TORACICA

Con l'avvento della VATS la simpaticectomia è divenuta semplice, sicura ed efficace, quindi è il trattamento elettivo per l’ iperidrosi palmare e/o ascellare ( vedi ) .

PATOLOGIA DEL DIAFRAMMA

ERNIE DIAFRAMMATICHE TRAUMATICHE

Le lacerazioni traumatiche del diaframma, soprattutto se misconosciute, rappresentano un evento relativamente frequente e potenzialmente molto grave, in quanto possono complicarsi con strozzamento di visceri erniati anche a distanza di anni. Per questo motivo ove sussista il dubbio di una lacerazione diaframmatica, la diagnosi può essere fatta in Video-Toracoscopia, tecnica che consente il più delle volte anche un' agevole riparazione della breccia.

RELAXATIO FRENICA

La relaxatio frenica è una patologia non rara, talvolta dovuta a lesioni note, prevalentemente iatrogene, del nervo frenico, ma più spesso di origine ignota. Questa affezione determina un deficit respiratorio progressivo in parallelo con la progressiva risalita in torace di organi addominali.
L'intervento di scelta è la plastica del diaframma, eseguibile mediante VATS, o mini-toracotomia video-assistita, soprattutto in pazienti a rischio.