Fistole Bronchiali: un nuovo trattamento multidisciplinare

Un nuovo trattamento multidisciplinare sperimentato con successo dal nostro team per le fistole esofago bronchiali in un caso di rilevante complessità.

Fistole Bronchiali: un nuovo trattamento multidisciplinare - ITA

Focus

Le fistole esofago-bronchiali configurano un quadro clinico di estrema gravità per la continua inalazione del contenuto dell’esofago (saliva e qualsiasi cibo e bevanda) nei bronchi con conseguente tosse incoercibile e polmoniti “ab ingestis”.

Possono essere determinate da tumori dei bronchi o dell’esofago, più raramente da patologie benigne ed in particolare da lesioni da intubazione prolungata o complicanze di interventi endoscopici sull’esofago.

Intervento

Fistole minime possono essere trattate per via endoscopica con endoprotesi, ma quando il danno tissutale è rilevante si impone una riparazione chirurgica. Nel caso presentato, di rilevante complessità, la tecnica di riparazione è originale (1 – 2).

Il Caso

Paziente di 64 anni in buone condizioni generali, sottoposta a resezione di lesioni polmonari secondarie a ca. del colon e sampling dei linfonodi del mediastino. 15 gg. dopo l’intervento si manifesta il tipico quadro di fistola esofago bronchiale con tosse continua esacerbata dalla deglutizione di saliva, causata verosimilmente da infezione subclinica del distretto mediastinico subcarinale.

La broncoscopia evidenzia una fistolizzazione dell’esofago in entrambi i bronchi principali, e questa situazione non appare gestibile con endoprotesi, per cui si procede ad intervento in urgenza.

Nuovo trattamento multidisciplinare

In sedazione con broncoscopio rigido si colloca uno stent metallico auto-espandibile  14 X 40 (Ultraflex, Boston Scientific)  nel bronco principale sinistro in modo da consentire l’intubazione selettiva sinistra senza danneggiare ulteriormente il bronco.

In anestesia generale con intubazione del bronco principale sinistro si procede a laparotomia mediana ed isolamento dell’omento sui peduncoli vascolari gastro-epiploici. Si sutura la laparotomia lasciando l’omento in sede subfrenica destra e si procede a toracotomia postero-laterale destra in V spazio.

Si apre la fistola constatando una perdita di sostanza del bronco principale destro che non ne consente la sutura diretta. Attraverso questa soluzione di continuo dal campo operatorio si introduce nel bronco un protesi Ultraflex 14 X 40.

Si prepara un lembo peduncolato vascolarizzato di pericardio di 12 cm di lunghezza e lo si fa passare fra aorta e vena cava fino al bronco principale destro dove viene suturato con monofilamento 5/0, coprendo la protesi, ai margini della perdita di sostanza bronchiale, verificandone la perfetta tenuta d’aria. La continuità del pericardio viene ripristinata con protesi in Vycril.

Si colloca un tubo a T di Abbott nell’orifizio fistoloso dell’esofago. Si traspone in torace l’omento attraverso lo hiatus e lo si fissa a coprire tutte le aree critiche. Al termine dell’intervento la paziente viene ricoverata in UTI ove il decorso e’ complicato inizialmente da insufficienza respiratoria da polmonite nosocomiale con assistenza respiratoria per 11 giorni. Successivamente la paziente si autonomizza, comincia ad alimentarsi e riprende gradualmente la normale cinesi.

A 22 giorni dall’intervento viene rimosso il tubo di Abbot ed il transito esofageo, controllato con contrato idrosolubile è regolare.

Follow-up

Il follow-up successivo conferma una buona performance respiratoria, la normale deglutizione e l’unico sintomo persistente a lungo è la tosse accessionale correlata alla presenza delle protesi bronchiali, che non sono asportabili.

La paziente è vivente a 6 anni di distanza.

Bibliografia

Treatment of an acquired esophageal-bibronchial benign fistula using an original combination of techniques
Maurizio Boaron, Kenji Kawamukai, Sergio Nicola Forti Parri, Rocco Trisolini
Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 10 (2010) 156–158

Hearth, trachea-bronchial and thoracic spine trauma. Successful multidisciplinary management: a challenging thoracic politrauma.
Sergio Nicola Forti Parri, Gian Marco Guiducci, Kenji Kawamukai,Carlo Coniglio, Giovanni Gordini, Federico De Jure, Rocco Trisolini,Salomone Di Saverio, Gregorio Tugnoli
Journal of Acute Disease  (2014) 244-248


Esophageal-bronchial fistula repair with a new multidisciplinary approach: case report

Focus

Benign esophageal fistulas opening into the carinal and bronchial segments of the airways are very rare. The most frequent etiology of this kind of lesion is protracted intubation and, in such cases, esophageal–tracheal fistulas are cervical or high mediastinal. The conservative management of tiny bronchial–esophageal fistulas by stenting may be possible but in the case that I report surgery was needed  due to the length of the gap to be closed .

Case Report

A 64-year old woman was admitted 15 days after lung metastases resection and mediastinal sampling  with the typical symptoms of esophageal-bronchial fistula Bronchoscopy showed an esophageal fistula opening in both main stem bronchi, so she underwent emergency surgery.
The sequence was 1) Stenting of the main left bronchus 2) Intubation of left main bronchus and general anesthesia 3) Laparotomy and preparation of an omental  graft pedicled on both gastro-epiploic  vascular supplies  4) Right posterior-lateral thoracotomy , dissection of the fistula and introduction into the main stem bronchus of a self-expanding prosthesis 5) Preparation of a pedicled strip of pericardium 6) Wrapping of the right main bronchus with the pericardial patch sutured to the edges of the bronchial gap. 7) Repair of pericardium with a Vicryl mesh. 8)  Positioning of a large Abott T tube into the esophageal leak  9 ) Transposition of the omentum into the chest through the hiatus using  it as a packing  among the mediastinal structures to buttress the risk areas.
The postoperative course was complicated by nosocomial pneumonia which resolved with weaning from respiratory support on day 11.

Follow Up

After removal of the Abbott tube on day 22 the patient begun eating semi-solid food and in two weeks she was self-sufficient.
She is alive and symptoms free 6 years later.

References

Treatment of an acquired esophageal-bibronchial benign fistula using an original combination of techniques
Maurizio Boaron, Kenji Kawamukai, Sergio Nicola Forti Parri, Rocco Trisolini
Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 10 (2010) 156–158

Hearth, trachea-bronchial and thoracic spine trauma. Successful multidisciplinary management: a challenging thoracic politrauma.
Sergio Nicola Forti Parri, Gian Marco Guiducci, Kenji Kawamukai,Carlo Coniglio, Giovanni Gordini, Federico De Jure, Rocco Trisolini,Salomone Di Saverio, Gregorio Tugnoli
Journal of Acute Disease  (2014) 244-248