Tumore gigante della parete toracica con compressione del cuore

Tumore Gigante Della Parete Toracica Con Compressione Del Cuore

Caso di eccezionale difficoltà tecnica di resezione e ricostruzione della parete toracica per Condrosarcoma di grado 2 con esteso impegno dello sterno e delle coste e con importante compressione del cuore.

Intervento di resezione e ricostruzione della parete toracica

Caso di eccezionale difficoltà tecnica di resezione e ricostruzione della parete toracica per Condrosarcoma di grado 2 con esteso impegno dello sterno e delle coste e con importante compressione del cuore.
M.P. di anni 50, nulla di rilevante all'anamnesi.  In relazione alla comparsa di una tumefazione della parete toracica in sede parasternale sinistra è stato sottoposto TC CMC che ha evidenziato una voluminosa massa prevalentemente endotoracica che si estende dalla linea parasternale destra alla ascellare media sinistra, dal III spazio intercostale all'ipocondrio destro. La lesione esercita una importante compressione sul cuore. 
E' gia' stata eseguita in un altro ospedale una biopsia incisionale con estesa incisione cutanea: diagnosi “ Condrosarcoma Grado 2 “.

Immagini dell'intervento

Si consiglia la visione delle immagini ad un pubblico non impressionabile. Per scaricare il report fotografico, cliccare qui.

Didascalia alle foto

1-2-3-4) Immagini TC che evidenziano la grande estensione della lesione e la notevole compressione del cuore.

5 – 6) Quadro pre-operatorio dato il rischio di arresto cardiaco in corso di intervento, correlato alla compressione del cuore,  prima di i iniziare l'operazione sul torace si isolano i vasi femorali di sinistra in anestesia locale per poter installare immediatamente la circolazione extracorporea in caso di arresto cardiaco (Foto 6 in basso a destra ). Si programma l'incisione cutanea per asportare i tessuti interessati dalla precedente biopsia.

7) Inizia la dissezione superficiale. Visibile il dispositivo “ Ligasure “ per sezione ed emostasi dei tessuti ampiamente impiegato in tutto l'intervento dato che consente una emostasi perfetta, minimizzando le perdite di sangue.

8 -9) La dissezione superficiale ha circondato la lesione: si tratta della “punta dell' iceberg”

10 - 11) Inizia la dissezione profonda: sono state sezionale le cartilagini costali destre ed aperta la pleura parietale evidenziando il mediastino.

12) Dopo la resezione subtotale dello sterno, delle cartilagini costali destre dalla III e di un esteso tratto della parete costale antero laterale sinistra in blocco con il pericardio anteriore si evidenzia la notevole estensione della toracectomia radicale. Si osservano a sinistra i polmoni, al centro il cuore privato del pericardio anteriormente, a destra il diaframma. Il piano muscolare viene estesamente scollato in tutte le direzioni per predisporre la perfetta ricostruzione.

13) Attraverso una piccola laparotomia si isola l'omento sui peduncoli vascolari gastro - epiploici

14 ) Si ricostruisce il pericardio sostituendo la parte anteriore asportata con una protesi in Goretex

15) Si programma la ricostruzione dello sterno e della parete toracica prendendo le misure con doppia rete di polipropilene e metilmetacrilato. La protesi viene confezionata su misura sul campo operatorio, riproducendo perfettamente la forma della zona asportata. Si tratta della tecnica di ricostruzione più semplice ed economica ma che consente la ricostruzione con una eccellente morfologia e stabilità della neo – parete.

16) La protesi viene posizionata in sede, sono visibili le suture in acciaio e polipropilene predisposte, a destra visibile l'omento e la doppia rete preparata “ a coda di rondine “ per predisporre il passaggio del peduncolo dell' omento, che deve essere perfettamente calibrato.

17) Le suture sono state legate, la protesi è stabilmente in sede.

18) L'omento è steso a coprire completamente la protesi: questa particolarita' tecnica è essenziale per prevenire eventuali infezioni della protesi che avrebbero conseguenze catastrofiche.

19 -20) “Pezzo operatorio”: la parete resecata ha un'estensione di 17 x 27 cm, il blocco asportato pesa oltre due kg. Nella Foto 19 è visibile il tratto di pericardio asportato, nella Foto 20 la zona di cute asportata per evitare l'eventuale disseminazione di cellule tumorali correlata alla biopsia.

21 - 22) Le radiografie del torace a 30 giorni documentano un quadro pressocchè “ normale “

23) Foto postoperatoria a 30 giorni: il paziente è in ottime condizioni generali e respiratorie ed ha ripreso una graduale attività fisica. Riprenderà l'attività professionale dopo 2 settimane.

Commento

Questo intervento ha presentato elevato rischio operatorio per l'estensione della massa da asportare e per la compressione esecitata sul cuore che avrebbe potuto determinare un arresto cardiaco. Per dominare questa potenziale gravissima complicanza inizialmente si sono predisposte le condizioni per istituire immediatamente la circolazione extracorporea.
L'asportazione della massa e' stata difficoltosa per la grande estensione e per evitare di romperla causando la disseminazione di cellule tumorali.
La ricostruzione è stata eseguita con la tecnica più tradizionale, efficace e poco costosa. Le maglie della rete di polipropilene verranno inglobate da tessuto cicatriziale con una consolidazione ottimale che da' estrema solidita' e tollerabilita' biologica alla protesi.
La copertura della protesi con l'omento è fondamentale per proteggere la protesi da infezioni nel periodo postoperatorio, che potrebbero risultare estremamente gravi.
La documentazione post-operatoria documenta l'ottimo risultato estetico e funzionale e la “normalità” del quadro radiologico.
La prognosi del paziente è favorevole trattandosi della resezione radicale di un tumore che, pur essendo maligno,  ha scarsa propensione a generare metastasi.